Tratamiento actual del cáncer de mama

por | octubre 4, 2016

     Los primeros intentos para el tratamiento del cáncer de mama consistían en cirugías radicales y muchas veces mutilantes, ya que en algunas oportunidades era necesario hasta la amputación del brazo. Esta situación obedece al hecho de que los tumores diagnosticados eran muy grandes y generalmente diseminados por lo que a pesar de la cirugía tan extensa los resultados en términos de sobreviva no eran muy alentadores. Posteriormente, con la aparición de los primeros fármacos quimioterápicos y la radioterapia, se comenzó el manejo multidisciplinario del cáncer de mama, llegando a la conclusión de que ni la cirugía ni el tratamiento médico en forma individual, eran suficientes para la curación.

     El tratamiento de la enfermedad local se realiza fundamentalmente con cirugía. Con el paso del tiempo, los diferentes procedimientos han evolucionado desde aquellas largas y complejas cirugías, hacia otras cada vez más conservadoras sin descuidar el criterio oncológico. Recientemente se ha demostrado que en la mayor parte de los tumores es posible la excéresis del tumor con amplios márgenes y conservando la mama. (Es el mastólogo quien debe valorar las características de cada caso, y decidir cual es la cirugía más conveniente, para lograr los mejores resultados en términos de sobreviva y curación).

     La mastectomía es el nombre que recibe la cirugía de extirpación de toda la mama, mientras que los procedimientos preservadores generalmente se denominan “mastectomía parcial. “La radicalidad del procedimiento esta dada fundamentalmente por la linfadenectomía axilar (extirpación de los ganglios linfáticos de la axila), procedimiento que siempre debe realizarse como complemento en el tratamiento quirúrgico, ya que la principal vía de diseminación de esta enfermedad es hacia la axila.

     La linfadenectomía axilar no es un procedimiento inocuo, ha presentado importantes consecuencias como el linfedema, parestesia, alteraciones motoras y dolor crónico de difícil manejo. En este sentido, actualmente se realiza la detección del ganglio centinela para limitar la linfadenectomía solo a aquellas pacientes que realmente la necesitan. La cirugía del ganglio centinela presenta una sensibilidad que llega hasta el 98% si se realiza adecuadamente, por lo que hoy por hoy es aceptada como el tratamiento de elección para la mayor parte de los casos precoces de cáncer de mama.

     Pero la cirugía por si sola no asegura la curación de todos los casos. En este sentido el desarrollo de numerosos fármacos de gran efectividad para el control de la enfermedad, ha permitido aumentar considerablemente los porcentajes de curación. Entre estos fármacos destacan los siguientes:  Adriamicina, 5-fluorouracilo, Ciclofosfamida, Taxotere, Taxol, Epirubicina, Navelbina, Mitomicina C, Mitoxantrone y Methotrexate entre otros. Como se puede ver existe una gran cantidad de fármacos citotóxicos, que utilizados en diferentes combinaciones y a diferentes dosis logran el control y en muchos casos la curación del cáncer de mama.

     Por último es necesario mencionar que se han desarrollando una serie de fármacos bloqueantes de la estimulación hormonal, y que han demostrado gran actividad para el control del cáncer de mama. Entre ellos destaca el tamoxifeno cuya utilización esta ampliamente aceptada en los tumores positivos para receptores hormonales, pero además existen otros como el toremifeno, el acetato de megestrol, goserelina y más recientemente los inhibidores de la aromatasa como el anastrozol y el letrozol. Cada uno de ellos presenta indicaciones bien precisas que deben ser manejadas adecuadamente por el mastólogo. En el campo de la inmunoterapia, el único agente biológico actualmente aprobado para el tratamiento del cáncer de mama es el trastuzumab, que se utiliza en los casos que sobreexpresan un oncogén llamado her-2 neu.

     En general, el tratamiento del cáncer de mama es multidisciplinario ya que involucra a numerosas especialidades médicas, y la magnitud de dicho tratamiento depende fundamentalmente del estadio en el cual se encuentre el tumor. Se puede concluir lo siguiente: El tratamiento de todo tumor de la mama debe orientarse mediante la realización de una biopsia. (punción con aguja fina o gruesa, estereotaxia o biopsia quirúrgica) Si se determina alguna condición sospechosa de malignidad o bien si se trata de alguna de las lesiones que aumentan el riesgo de cáncer de mama (Ej: hiperplasia), se debe realizar una excéresis quirúrgica, y en caso de demostrarse la naturaleza maligna de la lesión se debe realizar algunas de las siguientes intervenciones:


OPCIONES DE TRATAMIENTO ACTUAL DEL CÁNCER DE MAMA

tratamiento del cáncer de mama


     Son múltiples las opciones de tratamiento quirúrgico, la mastectomia total radical en sus diversas formas en el tratamiento estándar, y en los tumores que lo permiten, fundamentalmente cuando la relación de tamaño mama/tumor es favorable, se utilizan técnicas preservadoras o parciales para lo cual hay diversas técnicas e incisiones que explicamos en el siguiente link (cirugía preservadora de la mama), entre las cuales destacan las técnicas oncoplasticas que permiten grandes resecciones con mejores resultados oncológicos y estéticos. Finalmente se han desarrollado diversas técnicas de reconstrucción  ya sea utilizando tejidos autólogos como el colgajo de músdulo dorsal ancho o recto del abdomen, o bien mediante la utilización de expansores tisulares o prótesis mamarias.

     EL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEL CÁNCER DE MAMA SIEMPRE DEBE COMPLETARSE CON UNA LINFADENECTOMIA AL MENOS DE 2 NIVELES. En este sentido, actualmente se ha demostrado y aceptado internacionalmente que la localización del ganglio centinela por técnicas de medicina nuclear  y/o tinción con colorantes vitales  es el tratamiento de elección para esta fase de la cirugía. (Aunque no siempre esta indicado)

El líneas generales la cirugía del ganglio centinela consiste en:

  1. Se inyecta un nanocoloide marcado con tecnecio 99 alrededor del tumor o periareolar según las preferencias del mastólogo y medico nuclear, o bien la inyección de un colorante vital como el azul de isosulfan (azul patente).
  1. La migración de esta sustancia a través del tejido linfático de la mama se inicia inmediatamente, y al cabo de 1 a 4 horas ya se puede detectar a nivel axilar. En el caso de utilizar colorante vital se debe inyectar al menos 20min antes de la cirugía, en nuestro caso preferimos hacerlo como primer paso luego de la inducción de la anestesia.
  1. En un lapso comprendido entre 4 y 24 horas, se lleva la paciente a cirugía y utilizando una sonda detectora de radioactividad se orienta la disección axilar hasta localizar el ganglio centinela.
  1. Se completa la resección de estos ganglios y se realiza biopsia intraoperatoria para determinar si hay o no infiltración tumoral. En caso de haberla (resultado positivo) se completa la linfadenectomia, mientras que en caso de no demostrarse infiltración (resultado negativo), se da por concluida la intervención.

 

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