Junto con el dolor y la palpación de nódulos mamarios, la secreción por el pezón representa un importante motivo de consulta. Se denomina Telorrea, derrame o secreción anómala por le pezón cuando se produce salida de líquido en forma espontánea a través de los orificios del pezón y sin relación al embarazo o la lactancia materna. La Telorrea, representa una secreción cuyo origen se puede encontrar a nivel de la mama, mientras que la Galactorrea, hace referencia a una secreción de aspecto lechoso, producida por causas extramamarias y que se puede manifestar en forma espontánea o ante la expresión del pezón.
Son muchas las causas que pueden producir secreción por el pezón, en general, la paciente no debe preocuparse en exceso, ya que muy pocas veces la Telorrea es manifestación de un cáncer de mama, sin embargo, siempre que se presenta, es necesaria la valoración detallada por parte del mastólogo, para determinar la causa y tomar las medidas necesarias. En la tabla siguiente se resumen las principales causas de secreción por el pezón:
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CAUSAS DE SECRECIÓN POR EL PEZÓN |
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| 1) | De origen Extramamario: | |
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1.1) Alteraciones del sistema nervioso central : Meningitis, encefalitis, Tumores hipofisiario entre otros. 1.2) Alteraciones del sistema endocrino: Hipertiroidismo, hipotiroidismo primario, Hipogonadismos, tumores testiculares, suprarrenales o renales, tumores productores de prolactina como el hipernefroma y el carcinoma broncogénico. 1.3) Fármacos: Ansiolíticos y antidepresivos, Morfina, Antihipertensivos de acción central como Dopamina y Reserpina, Anticonceptivos orales, Esteroides, Digoxina y bloqueantes de receptores H2 como la Cimetidina y la Ranitidina. |
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| 3) | de origen mamario: | |
| 1.1) Fisiológicos: Embarazo, lactancia materna, estimulación y succión excesiva del pezón.
1.2) Infección y procesos inflamatorios locales: Ectasia ductal, mastitis, galactoforitis, Abscesos mamarios. 1.3) Lesión proliferativa: Papilomas intraductales, hiperplasias epiteliales, adenosis. 1.4) Cáncer de mama |
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La valoración clínica es fundamental, se debe determinar el tiempo de evolución, cantidad, color, olor y origen de la secreción, así como las circunstancias en las cuales se produce. Es muy importante determinar si es uniorificial o multiorificial, así como si es bilateral o unilateral. Las secreciones de mayor importancia son aquellas que se producen en forma espontánea, es decir que no requieren de la expresión del pezón para ponerse de manifiesto, aquellas que se producen de un solo lado, y por un solo orificio del pezón, y aquellas que parecen tener sangre (color rojo vivo, o rojizo). Estos casos revisten mayor interés, ya que pueden ser la única manifestación de lesiones proliferativas precursoras, e incluso del cáncer de mama. Ante una secreción como esta, la paciente no debe «asustarse», ya que con mayor probabilidad NO se trata de una lesión maligna, sin embargo debe acudir al mastólogo para una adecuada orientación diagnóstica y tratamiento,
Otras secreciones pueden presentar aspecto purulento, amarillento, verdoso, marrón y hasta blanquecino, en general revisten menor interés, aunque deben ser investigadas. El mastólogo debe tomar una muestra del líquido para estudio citológico, y se deben realizar estudios diagnósticos como la ecografía mamaria y la mamografía, que aportan datos fundamentales para el diagnóstico presuntivo de procesos benignos y el cáncer de mama. Además se debe considerar la determinación de pruebas hormonales en sangre, y con mucha frecuencia se deben realizar biopsia percutáneas y quirúrgicas en busca de lesiones asociadas.
Desde el punto de vista fisiológico el ducto mamario es muy dinámico, y experimenta importantes cambios morfológicos y funcionales según la influencia de las hormonas. En estado basal, se registrar un importante flujo desde la sangre hacia el ducto, y su posterior reabsorción hacia la sangre lo que impide que se ponga de manifiesto. Sin embargo, en algunas oportunidades, el líquido no es reabsorbido, se produce aumento de la presión intraductal e inflamación local con secreción por los orificios del pezón, a lo que se llama ectasia ductal, cuadro inflamatorio muy frecuente y de mucho interés en mastología. En otras pacientes, se puede encontrar secreción sin signos de inflamación ni otras alteraciones patológicas, la secreción generalmente se exterioriza solo al exprimir el pezón, y las biopsia pueden identificar discretos cambios en el epitelio ductal por causas diversas como infecciones , el cigarrillo o el alcohol. Mientras esta secreción no presente cambios en el volumen, color, olor o forma de presentación, no reviste ningún peligro, pero en algunas oportunidades puede progresar, asociarse con signos inflamatorios locales y producir la galactoforitis crónica o supurativa, e incluso asociarse con lesiones proliferativas como el papiloma intraductal.
Los papilomas intraductales, son lesiones proliferativas que frecuentemente se manifiestan con secreción espontánea por el pezón, generalmente serosa o amarillenta aunque con mucha frecuencia es de aspecto sanguinolento. Otras lesiones de interés y con manifestaciones similares son la papilomatosis múltiples intraductal, las hiperplasias del conducto galactóforo y el carcinoma ductal in-situ. El cáncer de mama es un diagnóstico a considerar, fundamentalmente cuando la secreción es sanguinolenta, aunque debemos mencionar, que en muy pocas oportunidades el cáncer de mama se acompaña de sangrado por el pezón.
Galactorrea::
La galactorrea es la secreción de aspecto lechoso que se presenta sin relación al embarazo o la lactancia, en forma espontánea o al exprimir el pezón. Puede ser uniorificial o multiorificial, y generalmente es bilateral. (Luego de finalizada la lactancia materna, se requiere un tiempo de 6 meses para considerar este diagnóstico).
Hay tres cuadros clínicos muy característicos:
1) Amenorrea y galactorrea que persisten incluso después del puerperio (Síndrome de Chiari – Frommel)
2) Amenorrea y galactorrea sin causas biológicas (Síndrome de Argonz y del Castillo)
3) Galactorrea con signos radiológicos (Resonancia magnética), sugestivos de tumoración a nivel de la hipófisis (Síndrome de Forbes – Albright)
Las causas son muy variadas, las de mayor importancia son las lesiones tumorales productoras de prolactina o de otras hormonas estimulantes de la prolactina. Entre estas lesiones destacan: El prolactinoma, responsable con mayor frecuencia del síndrome de amenorrea-galactorrea, adenomas basófilos y otros tumores hiposifiarios, hipernefromas y el carcinoma broncogénico. En otras oportunidades las causas de la galactorrea pueden ser secundarias a alteraciones endocrinológicas como el hipotiroidismo o hipertiroidismo, el hipogonadismo o la enfermedad de Cushing, y finalmente existen otras causas menos frecuentes como alteraciones del sistema nervioso central, encefalitis, aracnoiditis, histiocitosis, tabes dorsal, siringomielia, y algunos medicamentos como hipotensores, ansiolíticos, hormonas, analgésicos opiáceos y protectores gástricos.
Como podemos observar, las causas son muy numerosas por lo que la paciente que presenta esta alteración debe ser evaluada metódicamente con la finalidad de realizar un diagnóstico preciso y un tratamiento adecuado. Las herramientas de mayor utilidad para lograr este objetivo son la exploración física y el interrogatorio, la determinación de niveles hormonales (prolactina, progesterona, estradiol, FSH, LH, TSH, T3 y T4, y cortisol), y además la evaluación radiológica de la zona hipofisiaria (silla turca), mediante la resonancia magnética. Si finalmente se sospecha de otras lesiones puede ser necesaria la realización de ecografías abdominales o tomografías torácicas, abdominales o de la pelvis.
El tratamiento de la galactorrea consiste fundamentalmente en suprimir la causa específica, por lo que el diagnóstico debe ser muy claro antes de iniciar cualquier medida terapéutica. Las tumoraciones hipofisiarias requieren cirugía solo en los casos en que tienen gran tamaño o cuando producen grandes alteraciones hormonales, las tumoraciones de otras localizaciones generalmente requieren cirugía, pero en la mayor parte de los casos el tratamiento es médico mediante la administración de fármacos antagonistas o bloqueantes de la liberación de prolactina (Bromocriptina, Cabergolina).
Si bien la mayor parte de los casos de secreción por el pezón, obedecen a alteraciones triviales o causas fisiológicas, existen múltiples y complejos síndromes clínicos que requieren una exhaustiva valoración, y representan un reto para la capacidad clínica del médico. Por esta razón, toda mujer que presente secreción por el pezón debe acudir a una consulta mastológica lo antes posible.